Rotatorenmanschettenverletzung

Anatomie und Definition

Die Rotatorenmanschette ist eine Muskelsehnenplatte welche den Oberarmkopf wie eine Manschette umschließt. Sie setzt sich aus vier Muskeln zusammen, die vom Schulterblatt zum Oberarmkopf ziehen (M. supraspinatus, M. subscapularis, M. infraspinatus und M. teres minor). Die Funktion besteht darin, den Arm zu bewegen und das Schultergelenk zu stabilisieren und zu zentrieren. Durch Verschleißprozesse, hohe mechanische Beanspruchungen und in einigen Fällen auch allein durch ein Unfallereignis kann es zu einer teilweisen oder kompletten Rissbildung kommen. Die Häufigkeit dieser Risse nimmt im Laufe des Alters zu.

Der am häufigsten von einer Degeneration oder Rissbildung betroffene Sehnenanteil ist die Supraspinatussehne. Diese bildet den oberen Anteil der Rotatorenmanschette und unterstützt die seitliche und vordere Armhebung. Die Supraspinatussehne verläuft direkt zwischen Oberarmkopf und Schulterdach. Kommt es hierbei zu einer zunehmenden Einengung (Impingement) bzw. chronischen Überlastung der Sehne, so kann sich diese im Laufe der Jahre zunehmend abnutzen und schließlich zu einer Rissbildung führen.

Symptome

Bei einer unfallbedingten Schädigung der Sehnen können akute Schmerzen auftreten und mit einem plötzlichen Kraftverlust des Armes einhergehen. In der Regel ist die Schädigung degenerativ, die Schmerzen entstehen schleichend und nehmen schrittweise über Wochen und Monate an Intensität zu. Das Abspreizen und vor allem nach oben Führen des Armes bereitet Beschwerden. Auch Rotationsbewegungen sind oftmals sehr schmerzhaft. Durch eine körperliche Untersuchung mit speziellen Tests, welche die unterschiedlichen Anteile der Rotatorenmanschette prüfen, lässt sich oftmals bereits die Verdachtsdiagnose eines Rotatorenmanschettenrisses stellen. Ergänzend sollte eine Kernspintomographie durchgeführt werden, da hierdurch die Rotatorenmanschette am besten beurteilt werden kann.

Bildgebende Verfahren

Bei Verdacht auf einen Rotatorenmanschettenriss sollte ein MRT des Schultergelenkes durchgeführt werden. Im MRT kann genau festgestellt werden, welche Sehnenanteile betroffen sind, wie groß der Sehnenriss ist und welche Qualität die Muskulatur hat. Die Beurteilung dieser Faktoren ist für die weitere Therapieplanung wichtig. Im Folgenden ist die Rotatorenmanschette in verschiedenen Ebenen dargestellt.

Rotatorenmanschettenschaden Bildgebung
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Therapie

Bei Schmerzen und einem vollständigen Riss einer oder mehrerer Sehnen der Rotatorenmanschette, ist die Therapie der Wahl die operative Wiederherstellung der gerissenen Sehnen. Die Operation erfolgt minimal invasiv durch eine Schulterspiegelung (Arthroskopie) und kann in den meisten Fällen ambulant durchgeführt werden. Die Sehnen enden werden mit Fadenankern wieder am Oberarmkopf befestigt. Zugleich wird häufig ein entzündeter Schleimbeutel (Bursitis subacromials) entfernt und ein Engpasssyndrom (Impingement) durch eine Erweiterung des subacromialen Raumes beseitigt. Liegt zusätzlich eine Instabilität der langen Bizepssehne vor, so wird intraoperativ entschieden, ob hier eine so genannte Tenotomie oder Tenodese, also eine Durchtrennung oder Wiederanheftung der Bizepssehne, sinnvoll ist.

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Bei einem bereits lange bestehendem Riss der Rotatorenmanschette kann über Monate und Jahre ein weiterer Verschleiß der gerissenen Sehnen, eine Verfettung und somit Verminderung der Muskelqualität auftreten. Dies macht sich durch einen zunehmenden Verlust der Armfunktion insbesondere bei über Kopf Bewegungen und durch Schmerzen bemerkbar. Unter bestimmten Voraussetzungen besteht in diesem Fall die Möglichkeit, die beeinträchtigte Schulterfunktion durch einen Muskelsehnentransfer deutlich zu verbessern. Häufig kommt es jedoch schrittweise zusätzlich zu einer degenerativen Veränderung des Gelenkknorpels, einer Arthrose der so genannten Defektarthropathie. In diesem Fall ist eine Wiederherstellung der Muskelsehnenplatte und auch ein Muskeltransfer nicht möglich und es besteht die Indikation zum Ersatz des Schultergelenkes durch eine Inverse Schulterprothese.

Fakten zur Rotatorenmanschettennaht:

  • Arthroskopische Technik (Schulterspiegelung)
  • Operationsdauer: 30–60 Minuten
  • Ambulante Operation, d.h. ein Krankenhausaufenthalt ist in der Regel nicht erforderlich.
  • Nachbehandlung: Der operierte Arm wird auf einem Kissenverband für 4 Wochen postoperativ gelagert, zusätzlich wird eine Beübung des Schultergelenkes nach einem speziellen Nachbehandlungsplan unter Anleitung durch ambulante Physiotherapeuten erfolgen. Eine Kotrolluntersuchung wird 12 Wochen nach der Operation empfohlen.
  • Anschlussheilbehandlung: Nicht erforderlich.

Muskeltransfer

Bei einem nicht rekonstruierbaren Riss der Rotatorenmanschette, kann unter bestimmten Voraussetzungen durch einen Muskeltransfer eine bis zu 80%ige Wiederherstellung der Schultergelenksfunktion erzielt werden (Gerber et al 2006).


M. Latissimus-dorsi und M. teres-major Transfer

Bei einem irreparablen Riss der oberen und hinteren Schultersehne (Supraspinatus und Infraspinatus) ist häufig die Kraft bei Überkopfbewegungen abgeschwächt und insbesondere die Kontrolle der aktiven Außendrehung des Armes nicht mehr möglich. Voraussetzung für einen erfolgreichen Muskeltransfer ist, dass bisher keine relevante Arthrose im Schultergelenk besteht und der vordere Schultermuskel funktionstüchtig ist. Bei diesem offenen Eingriff werden die eigentlich als Innendreher funktionierenden Muskel Latissimus dorsi und Teres major umgelenkt und können somit als Außendreher die fehlende Sehnenfunktion ersetzen.


Pectoralis major-Transfer (vorderer Brustmuskel)

Bei einem irreparablen Riss der vorderen Schultersehne oder einer kombinierten Verletzung des vorderen und oberen Schultermuskels (M. subscapularis und M. supraspinatus) kommt es insbesondere zu einer Abschwächung der Innenrotationskraft sowie zu einer vorderen Instabilität. Langfristig kann hierdurch eine Schultergelenksarthrose entstehen. Es besteht in einigen ausgewählten Fällen die Möglichkeit eine Funktionsverbesserung durch ein Umlenken des vorderen Brustmuskels zu erzielen. Vorraussetzung ist ebenfalls, dass keine relevante Omarthrose besteht. Hauptziel dieses Muskeltransfers ist die Zentrierung und somit Stabilisierung des Schultergelenkes.

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