Dokumentation in der Pflege

Was ist Dokumentation?

Dokumentation ist die Auswahl, Sammlung, Ordnung Speicherung und Verfügbarmachung von Dokumenten für bestimmte Zielgruppen.

Ihr Ziel ist es, Dokumente geordnet zusammen zu stellen und sie nutzbar zu machen.

Damit stellt sie unter anderem die fachliche Kommunikation sicher, ermöglicht die Koordinierung von Maßnahmen, sichert die Überleitung des Patienten an die weiteren Behandlungs- bzw. Pflegeeinheiten und unterstützt bei der Ermittlung des Pflegebedarfs.

Zusätzlich dient die Dokumentation als Nachweis, z.B. über die Art und den Umfang der Behandlungs-/Pflegebedürftigkeit, der Behandlungs-/Pflegeleistungen und der Behandlungs-/Pflegequalität.

Zu letzt erfüllt sie auch gesetzliche und andere eingegangene Verpflichtungen (z.B. aus dem QM-System).


"Pflegedokumentation" pro und contra

Dienstleistungen in Krankenhäuser entstehen in einem hochkomplexen Kontext. Dokumentation bildet das gesamte Geschehen ab. Daher ist Dokumentation im Krankenhaus stets auch selbst sehr komplex.

Wird Dokumentation im Krankenhaus interprofessionell angelegt, kann der Aufwand minimiert, Redundanzen verringert und die Verfügbarkeit einer Information für alle Berufsgruppen verbessert werden.


Dokumentation im Pflegedienstes des DKA

Mit unserer Dokumentation verfolgen wir folgende Ziele:

  • vollständige Aufzeichnung aller für den Pflegedienst relevanten Informationen
  • dokumentieren als Unterstützung der Abläufe und im Sinne der Erfüllung externer Vorgaben, nicht aber zum Selbstzweck
  • möglichst einfache Handhabung ggf. durch Modularisierung
  • vermeiden mehrfacher Aufzeichnung derselben Informationen
  • vereinbaren von Schnittstellen zu anderen Berufsgruppen im Hause

Unsere Dokumentation erfolgt zur Zeit ausschließlich in Papierform.

Die einzelnen Dokumente sind selbst entwickelt worden und werden in einem kontinuierlichen Prozess fortlaufend weiter entwickelt.

Die meist benutzten Dokumente sind:

  • der interdisziplinäre Verlaufsbericht (erweiterter Pflegebericht)
  • der ärztliche Verordnungsbogen
  • der Diagnostikbogen, in dem alle diagnostischen, therapeutischen und Behandlungs-/Pflegeablauf bezogenen Maßnahmen terminiert bzw. deren Erfüllung gegengezeichnet wird
  • der kombinierte Pflegeplanungs- und Leistungserfassungsbogen
  • die Pflegeanamnese, aus der möglichst konsequent alle medizinischen Aspekte entfernt worden sind
 
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