Erkrankungen der Nierenarterien

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Es kann geschätzt werden, daß in Deutschland zwischen 200.000 und 2.000.000 Menschen an Nierenarterienveränderungen erkrankt sind. Unterschieden werden müssen die chronische Nierenschädigung durch eine Arteriosklerose (80%) oder eine fibromuskuläre Dysplasie (Gefäßwandmißbildung), eine akute Nierenschädigung durch eine Embolie (akuter Gefäßverschluß), eine Verletzung, einen Gefäßeinriss oder eine Thrombose, ein Nierenarterienaneurysma (Arterienaussackung) und andere seltene Erkrankungen der Nierengefäße wie arterio-venöse Fisteln. Als Folge einer Gefäßerkrankung der Nieren können ein Bluthochdruck oder ein Nierenversagen auftreten. Die rechtzeitige Behandlung kann den Bluthochdruck bessern oder heilen und das Auftreten oder Fortschreiten einer Nierenschädigung verzögern oder verhindern. Neben der operativen Behandlung werden verschiedene Kathetertechniken in den letzten Jahren zunehmend eingesetzt.  

Diagnostik

Die Untersuchungen hängen von der Erkrankung und deren Dringlichkeit der Behandlung ab. Es gibt keine Beschwerden oder Befunde bei der körperlichen Untersuchung, die mit hinreichender Sicherheit die Diagnose einer Erkrankung der Nierenarterie erlauben. Als Hinweise können ein plötzlich beginnender Bluthochdruck, insbesondere eine diastolische Hypertonie, ein Flankenschmerz oder ein Strömungsgeräusch im Bauchnabelbereich dienen. Apparativ beruht der Nachweis einer Nierenarterienerkrankung auf Ultraschall- und angiographischen Verfahren Erhoben werden Ausprägung der Gefäßveränderungen und Besonderheiten der Gefäßversorgung. Als Standard gilt bislang die Darstellung der Gefäße mit Kontrastmittel unter Einbeziehung schräger Projektionen. Die Beurteilung der Nierenarterien wird ergänzt durch Funktionsuntersuchungen (Doppler-Flußmessung, szintigraphische Clearance-Bestimmung), die eine Einschätzung der Bedeutung unter Funktionsaspekten erlauben.

Neuere Techniken (Spiral-Computertomographie, Kernspintomographie) können Aussehen und Funktion einfacher und ohne radioaktive Belastung in einer Untersuchung erfassen und erlangen auch zur Erstdiagnostik und Verlaufsbeobachtung eine immer stärkere Bedeutung.

Nierenarterienstenose
Nierenarterienstenose
Prinzip der Aufdehnung (Dilatation) einer Verengung (Stenose)

lndikationsstellung

Zu einer Therapie muss das Risiko einer Behandlung gegenüber dem Verlauf bei konservativer Therapie abgewogen werden. Die Indikation zur Therapie zielt auf den Erhalt der Nierenfunktion und die Beseitigung von Folgezuständen von akuter oder chronischer Nierenmangeldurchblutung.

Vorsorglich werden Patienten ohne Bluthochdruck mit altersgerechter Clearance und regelrechter Seitenverteilung therapiert, um einen zu erwartenden Schaden abzuwenden. Diese Situation ist gegeben bei zufällig entdeckten Nierenarterienaneurysmen und bei Simultanoperationen bei regelrechter Nierenfunktion.

Bei klinisch fassbarer Einschränkung der Nierenfunktion sollte die Wiederherstellung der Nierendurchblutung zum Erhalt der Nierenfunktion durchgeführt werden, da ein Fortschreiten der Nierenfunktionsschwäche mit Verlust der Nierenfunktion in wenigen Jahren regelhaft zu erwarten ist. Der Nachweis einer Nierenarterieneinengung bei einem gleichzeitig vorhandenen Bluthochdruck weist auf das mögliche Vorliegen eines nierenbedingten Hochdrucks hin.

Behandlungsverfahren

Behandlungsverfahren mit Kathetertechniken werden aufgrund des vermeintlich geringeren Risikos häufig der operativen Therapie vorangestellt. Als sichere Indikation gelten die Hauptstammstenosen bei Arteriosklerose und die Stenosen bei fibromuskulärer Dysplasie mit einer technischen Erfolgsrate von über 80 %. Hier ist ein erneuter Eingriff in 25 % der Fälle erforderlich, um die Offenheit längerfristig zu gewährleisten. Die Aufweitung mittels Ballonkatheters im Abgangsbereich der Nierenarterie bei Arteriosklerose ist nur in 65 % der Fälle primär erfolgreich. Verbessert werden die primär unzureichenden Heilungsraten durch eine Stent-Implantation. Da die operative Therapie durch eine Stent-Implantation wesentlich erschwert ist, sollte dieses Vorgehen im Team zwischen Gefäßchirurgen und Interventionell tätigem Arzt abgesprochen werden.

Erfolgversprechend erscheint nach vorläufigen Berichten die primäre Fibrinolyse bei embolischen Nierenarterienverschlüssen.

Nierenarterienstenose (Arteriosklerose)
Nierenarterienstenose (Fibromuskuläre Dysplasie)
Dilatation, Stentimplantation Nierenarterie
Dilatation bei Fibromuskulärer Dysplasie

Der Blutverlust während der Operation liegt in der Regel unter 500 ml und erfordert nicht die vorhergehende Eigenblutspende. Nach der Operation können Komplikationen auftreten. Die Rekonstruktion ist verschlussgefährdet und infolgedessen intensiv überwachungspflichtig. Vor der Entlassung aus dem stationären Aufenthalt ist das Ergebnis mit Blutdruckmessungen, Bestimmung der Nierenwerte und die Ultraschalluntersuchung sinnvoll. Die seitengetrennte Szintigraphie erlaubt eine funktionelle Beurteilung.  

Operative Zugangswege zur Wiederherstellung der Nierendurchblutung
Ausschälplastik mit Flickenerweiterung (Thrombendarteriektomie mit Patchplastik)
Arterielle Umgehung mit der Arterie der Bauchspeicheldrüse (A. lienalis Bypass)
Direktnaht der Nierenarterie (links) Interponat der Nierenarterie (rechts)

Nachsorge

Alle Patienten müssen regelmäßig nachuntersucht werden, da bei frühzeitiger Erfassung einer Funktionsstörung die Möglichkeit der erneuten Behandlung gegeben ist. Die Nachkontrolle soll zunächst klinisch erfolgen. Vergleichend zu der postoperativen Kontrolle sollen der arterielle Blutdruck und die Nierenwerte erfaßt werden. Die Rekonstruktion soll in regelmäßigen Abständen dopplersonographisch überprüft werden. Falls sich der Verdacht auf eine erneute Läsion oder das Auftreten einer Erkrankung der anderen Niere ergibt, ist weitere Diagnostik erforderlich.  

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