im DIAKOVERE Henriettenstift Hannover
Die Therapie des chronischen Nierenversagens besteht aus der Hämodialyse. Hierbei wird über eine Punktion der Venen das Blut in ein entsprechendes Gerät geleitet, dort mit einer Dialyselösung über eine Membran von auszuscheidenden Substanzen gereinigt und dem Körper über eine weitere Punktion zugeführt. Um einen ausreichenden Blutfluss und damit eine effektive und zügige Dialyse zu gewährleisten, wird ein Kurzschluss zwischen einer Arterie und einer Vene angelegt (Shuntoperation). Dies kann in örtlicher Betäubung oder in Vollnarkose erfolgen. Im Allgemeinen wird versucht, die körpereigene Vene als potentielle Punktionsstrecke zu entwickeln. Ist die Vene zu schwach oder nach mehrmaligen Punktionen unbrauchbar, kommen Kunststoffprothesen zum Einsatz.
Alternativ kommt die Anlage von Dialysekathetern im Hals oder Schulterbereich in Frage
Nach Indikationsstellung zur Shuntanlage bei dialysepflichtiger Niereninsuffizienz sind unter chirurgischen Aspekten folgende Einzelschritte zu beachten:
Für die weitere Operationsplanung sind in Einzelfällen weiterführende Untersuchungsmaßnahmen notwendig:
Tunnelierte zentrale Venenkatheter zur dauerhaften permanenten Dialyse sind zu vermeiden; sie finden Anwendung bei einer Dialyse von länger als 3 Wochen.
Tunnelierte zentrale Venenkatheter finden Anwendung zur Sofortdialyse oder zur Schonung eines operativ angelegten Dialyseshunts.
Bevorzugte Anlage ist die rechte V.jugularis interna, gefolgt von der rechten V.jugularis externa, den linken Jugularvenen, der V.subclavia, den Femoralvenen und der translumbale Zugang zur V.cava inferior.
Die Platzierung erfolgt unter Röntgenkontrolle, Fluoroscopy oder real-time Ultraschalluntersuchung.
Die Verwendung einer autologen AV-Fistel sollte nicht vor Ablauf von einem Monat erfolgen, idealerweise erst nach 3 bis 4 Monaten.
Die Verwendung einer alloplastischen AV-Fistel sollte nicht vor Ablauf von 14 Tagen erfolgen, idealerweise erst nach 3 bis 6 Wochen.
Bei noch vorliegender Weichteilschwellung ist eine Punktion kontraindiziert
Bei noch vorliegender Weichteilschwellung nach o.g. Zeitraum ist zur Kontrolle eine Dopplersonographie oder eine Venographie indiziert.
Im Verlauf der weiteren Behandlung durch den Nephrologen sind kontinuierliche Kontrollen der Shuntfunktion notwendig, ebenso die Einhaltung der Hygienevorschriften zur Vermeidung einer Shuntinfektion.
Stenosen einer AV-Fistel werden vorzugsweise durch PTA behandelt, eine chirurgische Revision erfolgt bei einer Stenose >50%
Stenosen zentraler Venen werden vorzugsweise durch PTA und/oder Stentimplantation behandelt. Chirurgische Interventionen sind hierbei nur von geringem Erfolg.
Shuntthrombosen sind durch pharmakomechanische interventionelle Thrombolyse oder durch chirurgische Thrombektomie zu behandeln.
Innerhalb der ersten 48 Stunden nach thrombotischem Shuntverschluß ist die primäre pharmakologische Thrombolyse indiziert, eine Abhängigkeit der Therapieform ergibt sich aus der Expertise des behandelnden Centers.
Eine intraoperative oder interventionelle Therapieüberprüfung im Sinne der Qualitätskontrolle und der Detektion ursächlicher Shuntstenosen ist notwendig.
Die Therapie ursächlicher Shuntstenosen erfolgt in einzeitiger Korrektur der Shuntthrombose durch PTA oder chirurgische Intervention.
Lokale Shuntinfektionen werden zunächst mit antibiogramm-gestützter Antibiose behandelt (bis zu 6 Wochen), gleichzeitig erfolgt die Inzision oder Exzision des betroffenen Areals.
Lokale Infektionen alloplastischer Dialyseshunts werden primär durch Shuntexplantation behandelt.
Infektionen eines neuangelegten Shunts (bis zu einem Monat postoperativ) werden durch Antibiotikagabe und primärer Shuntexplantation, unabhängig vom Ausmaß der Infektion, behandelt.
Unsere Richtlinien zur Shuntchirurgie beinhalten die „DOQI“-Guidelines der National Kidney Foundation