Vorfußprobleme
Hallux valgus
Der Hallux valgus, im Volksmund „Ballenzehe“ oder „Schiefzehe“ genannt, ist eine Fehlstellung der Großzehe mit einem Abweichen der Zehe nach außen (Abb. A). Begleitet wird die Fehlstellung von einem Ballen auf Höhe des Grundgelenkes (Pseudoexostose, Abb. B). Diese Pseudoexostose kann gerötet und schmerzhaft sein.
Die Hallux-valgus-Fehlstellung ist die häufigste Fehlstellung im Bereich des Vorfußes. Frauen sind im Verhältnis zu Männern fast viermal so häufig betroffen.
Die Diagnostik der Hallux-valgus-Fehlstellung basiert auf einer klinischen und radiologischen Untersuchung. Insbesondere die Anfertigung von Röntgenbildern des Fußes im Stand in zwei Ebenen ist zur Einteilung des Schweregrades und der weiteren Therapieplanung von Bedeutung.
Konservative Therapie
Vor jeder Operation sollten die nicht-operativen Therapiemöglichkeiten ausgeschöpft werden. Hierfür kommen vor allem Hallux-valgus-Schienen und Einlagen in Frage. Sollte hierdurch jedoch keine Linderung der Beschwerden erreicht werden, ist es sinnvoll, die Möglichkeit einer operativen Therapie abzuklären.
Operative Therapie
Die Wahl der Operationstechnik richtet sich nach der Ausprägung der Deformität. Die Hallux-valgus-Fehlstellung beinhaltet sowohl eine knöcherne als auch eine weichteilige Fehlstellung. Sowohl die knöcherne als auch die Muskelfehlstellung müssen korrigiert werden.
Zur Korrektur der knöchernen Komponente wird der erste Mittelfußknochen durchtrennt (Chevron-, Scarf-, Basisosteotomie) und in Korrekturstellung mittels einer Schraube oder winkelstabilen Platte fixiert. Zusätzlich erfolgt eine Korrektur der Weichteilkomponente (Weichteilbalancing) im Sinne einer Reorientierung der Sehnen.
Nachbehandlung
Nach der Operation muss für sechs Wochen ein Verbandschuh getragen werden und in diesem Zeitraum eine redressierende Wickelung vorgenommen werden. Danach sollte der Patient nachts eine Hallux-valgus-Schiene für mindestens drei Monate tragen (siehe Kapitel „Die Operation“). Zwischenzehenkeile werden beim Tragen von normalem Schuhwerk ebenfalls für diesen Zeitraum empfohlen. Die eingebrachte Schraube oder Platte sollte nach Möglichkeit bis zu einem Jahr belassen werden, bevor sie im Rahmen eines kurzen ambulanten Eingriffs wieder entfernt wird.
Hallux rigidus
Der Name „Hallux rigidus“ beschreibt einen Verschleiß (Arthrose) im Großzehengrundgelenk.
Entsprechend den typischen Arthrosebeschwerden zeigen sich am Großzehengrundgelenk zunehmende schmerzhafte Bewegungseinschränkungen, insbesondere beim Abrollen.
Auf den Röntgenbildern sind typische Veränderungen der Arthrose, wie die Verschmälerung des Gelenkspaltes oder knöcherne Anbauten (Osteo-phyten), deutlich zu sehen. Diese Osteophyten sind meistens über dem Großzehengrundgelenk gut tastbar.
Konservative Therapie
Therapeutisch können Schuhanpassungen, wie eine Abrollhilfe, die Beschwerden lindern. Ebenso können Infiltrationen des Gelenkes zeitweise eine Schmerzreduktion herbeiführen. Der zunehmende Verlauf der arthrotischen Veränderungen ist jedoch durch diese Maßnahmen nicht aufzuhalten.
Operative Therapie – Nachbehandlung
Die Möglichkeiten der operativen Maßnahmen hängen vom Ausmaß der Arthrose ab. In frühen Stadien kann eine gelenkerhaltende Operation (Cheilektomie mit gegebenenfalls zusätzlicher knöcherner Korrektur, genannt Osteotomie) durchgeführt werden und zeigt aus der Erfahrung eine Reduktion der Schmerzen und Verbesserung der Beweglichkeit. Hierbei werden die Osteophyten und der verschlissene (arthrotische) Gelenkanteil abgetragen. Die Operation muss allerdings von einer konsequenten Nachbehandlung (Krankengymnastik, Verbände) begleitet werden.
In den weit fortgeschrittenen Fällen hat sich bei den Patienten bereits eine schmerzhafte Einsteifung des Großzehengrundgelenkes eingestellt. In diesen Fällen ist die Versteifung (Arthrodese) des Großzehengrundgelenkes die Therapie der Wahl. Durch eine Versteifung in einer funktionellen Stellung kann eine belastungfähige Großzehe wieder hergestellt werden. Gerade bei sportlich aktiven Patienten führt daher die Versteifungsoperation (Arthrodese) zu guten klinischen Ergebnissen. Bis zur Ausheilung halten Schrauben oder eine Platte die Zehe in dieser Funktionsstellung. Dieses eingebrachte Material wird nach etwa einem Jahr entfernt. Der operierte Fuß darf in einem Verbandschuh (für sechs Wochen) voll belastet werden.
Kleinzehendeformitäten
Als Kleinzehendeformitäten bezeichnet man Stellungsveränderungen der zweiten bis fünften Zehe. Meist treten die Fehlstellungen im Rahmen einer komplexen Fußdeformität, wie dem Spreizfuß oder Hohlfuß, auf. Auch beim Hallux valgus findet sich oft eine begleitende Kleinzehendeformität.
Äußere Ursachen, wie enges Schuhwerk, können zu einer Fehlstellung beitragen. Man unterscheidet je nach Stellung zwischen Hammerzehen (Abb. B), Krallenzehen und Klauenzehen. Durch die Fehlstellung kommt es im Bereich der Gelenke zur vermehrten Druckbelastung im Schuh und damit zur verstärkten und schmerzhaften Verhornung (Hühnerauge). Zusätzlich wird das normale Abrollen des Fußes behindert. Die Stellung der Gelenke und eventuell aufgetretene Gelenkknorpelschäden (Arthrose) können anhand von Röntgenbildern beurteilt werden.
Konservative Therapie
Therapeutisch kann eine Einlagenversorgung eine Verbesserung bringen. Im Falle einer flexiblen Zehe sind auch Zehenhülsen, die über die Zehe gesteckt werden, möglich.
Operative Therapie – Nachbehandlung
Die operative Therapie hängt von der Flexibilität der Gelenke ab. Kann die Fehlstellung während der Untersuchung in eine korrekte Stellung gebracht (redressiert) werden, ist eine Weichteil-operation sinnvoll. Durch eine Veränderung des Sehnenverlaufes (Sehnentransfer) im Bereich der Zehe wird eine gerade Stellung der Gelenke erwirkt. Liegt eine fixierte Fehlstellung vor, kann das Gelenk nicht mehr redressiert werden. Es handelt sich dann um eine Versteifung des Gelenkes in einer Fehlstellung.
Therapeutisch ist in diesem Fall eine Versteifung (Arthrodese) des betroffenen Gelenkes zur Korrektur der Fehlstellung anzuraten. Die angrenzenden Gelenke bleiben dabei beweglich und übernehmen die Funktion des versteiften Gelenkes. Somit bleibt die Zehe als Ganzes beweglich und ein normales Abrollen über den Fuß erhalten. Die Versteifung der Kleinzehen erfolgt mit einem Draht oder einer Minischraube. Der Draht wird nach vier Wochen ambulant ohne weitere Operation entfernt. Eine Gipsbehandlung ist nicht notwendig. Für sechs Wochen wird postoperativ ein Verbandschuh getragen. Durch Pflasterzügelverbände oder spezielle Bandagen wird die Stellung der Zehe optimiert.
Metatarsalgie
Eine Metatarsalgie beinhaltet eine meist belastungsabhängige Schmerzsymptomatik im Vorfuß unterhalb der Mittelfußköpfchen. Die Metatarsalgie ist bei Erwachsenen ein weit verbreitetes Beschwerdebild. In den meisten Fällen ist sie kombiniert mit anderen Fußfehlstellungen, beziehungsweise diese können Auslöser der Beschwerden sein. Im Vordergrund stehen angeborene oder erworbene Spreizfußdeformitäten, Fehlstellungen der Groß- und Kleinzehen. Eine veränderte Fußanatomie nach Brüchen oder Voroperationen kann ebenfalls in eine Metatarsalgie münden.
Die Diagnosestellung dieser Erkrankung erfolgt anhand der geschilderten Beschwerden und der klinischen Untersuchung. Es zeigt sich eine Druckschmerzhaftigkeit unterhalb der Mittelfußköpfchen, zumeist kombiniert mit einer Schwielenbildung in diesem Bereich. Eine Röntgendiagnostik unter Belastung des Fußes ist für die Darstellung der knöchernen Anatomie sinnvoll. Ergänzend kann bei speziellen Fragestellungen eine Schnittbild-diagnostik (MRT oder CT) notwendig sein.
Konservative Therapie
In Abhängigkeit der Ursache für die Metatarsalgie steht in der Regel zunächst die konservative Therapie im Vordergrund. Dabei stellt vor allem die Schuheinlagenversorgung mit Druckentlastung der Mittelfußköpfchen eine wesentliche Säule der Therapie dar. Darüber hinaus kann die Fußstatik in einigen Fällen über ein krankengymnastisches Funktionstraining verbessert werden.
Operative Therapie – Nachbehandlung
Bei therapieresistenter Metatarsalgie bleibt die Indikation zur operativen Therapie. Dabei stehen zunächst operative Korrekturverfahren bei Fuß- und Zehenfehlstellungen im Vordergrund. Beispielsweise kann durch die Korrektur eines bestehenden Hallux valgus die begleitende Metatarsalgie im Bereich der 2. Zehe erfolgreich behandelt werden.Darüber hinaus stehen operative Verfahren zur Druckentlastung der schmerzhaften Mittelfußköpfchen und Rekonstruktion der Fußstatik zur Verfügung. Diese ermöglichen die genaue Anpassung der Position der Mittelfußköpfchen zueinander und die Rekonstruktion einer physiologischen Lastverteilung im Vorfußbereich.
In der Nachbehandlung ist die Vollbelastung des Fußes in einem speziellen Verbandschuh mit steifer Sohle für sechs Wochen notwendig. Wichtig für die Behandlung nach der Operation sind abschwellende Maßnahmen wie Lymphdrainagen und die krankengymnastische (passive sowie aktive) Mobilisationen der Zehen.
