Klinik für Gefäßchirurgie
im DIAKOVERE Henriettenstift Hannover
Dialyse-Shunts
Allgemeine Informationen
Die Therapie des chronischen Nierenversagens besteht aus der Hämodialyse. Hierbei wird über eine Punktion der Venen das Blut in ein entsprechendes Gerät geleitet, dort mit einer Dialyselösung über eine Membran von auszuscheidenden Substanzen gereinigt und dem Körper über eine weitere Punktion zugeführt. Um einen ausreichenden Blutfluss und damit eine effektive und zügige Dialyse zu gewährleisten, wird ein Kurzschluss zwischen einer Arterie und einer Vene angelegt (Shuntoperation). Dies kann in örtlicher Betäubung oder in Vollnarkose erfolgen. Im Allgemeinen wird versucht, die körpereigene Vene als potentielle Punktionsstrecke zu entwickeln. Ist die Vene zu schwach oder nach mehrmaligen Punktionen unbrauchbar, kommen Kunststoffprothesen zum Einsatz.
Prinzipiell sind folgende Lokalisationen möglich:
- Handgelenk bzw. Unterarm (Vene, selten Kunststoff)
- Ellenbeuge bzw. Oberam mit oder ohne Vorverlagung der tiefen Vene oder mit Kunststoff
- Verlängerungen zum Hals
- Kollierfistel im Schultergürtelbereich (Kunststoff)
- Oberschenkel (Vene oder Kunststoff)
Alternativ kommt die Anlage von Dialysekathetern im Hals oder Schulterbereich in Frage
Nach Indikationsstellung zur Shuntanlage bei dialysepflichtiger Niereninsuffizienz sind unter chirurgischen Aspekten folgende Einzelschritte zu beachten:
Anamnestische Datenerhebung:
- Vorausgegangene zentrale Venenkatheter
- Vorausgegangene Schrittmacherimplantationen
- Vorbestehende Herzinsuffizienz
- Vorausgegangene periphere arterielle und/oder venöse Katheter
- Vorbestehender Diabetes mellitus
- Vorbestehende Gerinnungsstörungen der Antikoagulantientherapie
- Begleiterkrankungen: Malignome, koronare Herzerkrankung,
- Herzklappenerkrankung, etc.
- Vorausgegangene Shuntanlagen
- Vorausgegangene Arm-, Schulter-, Brustkorbtraumen
Die sich anschließende körperliche Untersuchung beinhaltet:
- Untersuchung des arteriellen Gefäßsystems
- Dopplersonographie der Arterien
- Allen Test
- Beidseitige Oberarm-Blutdruckmessung
- Untersuchung des peripheren Venensystems
- Beidseitige Arm-Umfangsmessung
- Untersuchung der Kollateralvenen
- Venenstauung mit Mapping einzelner Venensegmente
- Untersuchung bezüglich vorausgegangener venöser Kathetereinlagen
- Untersuchung bezüglich vorausgegangener Traumen
Für die weitere Operationsplanung sind in Einzelfällen weiterführende Untersuchungsmaßnahmen notwendig:
Phlebographie:
- Bei vorliegendem Ödem des zur Shuntanlage vorgesehenen Armes
- Bei vorliegenden Kollateralvenen
- Bei Arm-Umfangsvermehrung
- Bei vorangegangener Implantation eines zentralvenösen Katheters
- Bei vorangegangener Schrittmacherimplantation
- Bei vorangegangenem Arm-, Schulter-, Brustkorbtrauma
- Bei vorangegangener Shuntimplantation
- Alternativ können doppler- und duplexsonographische Untersuchungen oder MRT-Untersuchungen durchgeführt werden, wenn multiple vorangegangene Shuntanlagen und Revisionen bekannt sind, oder wenn Kontrastmitteluntersuchungen kontraindiziert sind.
Arteriographie
- Bei vorausgegangenen arteriellen Erkrankungen oder Operationen des betroffenen Armes
- Bei geminderter oder fehlender Pulsqualität des Armes
- Bei positivem Allen-Test
Hinsichtlich des operativen Vorgehens sind folgende Grundsätze zu beachten:
- Die primäre Shuntanlage kann ambulant durchgeführt werden
- Shuntrevisionen sind häufig nur unter stationären Bedingungen möglich
- Autologe Shuntanlage vor alloplastischer Shuntanlage
- Primäre Shuntanlage Handgelenkshöhe, Ellenbeuge, Oberarm
- Alloplastische Shuntanlage am Arm vor Shuntanlage am Oberschenkel
- PTFE-Shunts sind gegenüber anderen Bypassmaterialien zu bevorzugen
- Hinsichtlich weiterer Materialvarianten (coated vs uncoated, dünn- vs. dickwandig, elastisch vs. unelastisch) ergeben sich keine evidence-based Kriterien und sind dem Operateur vorbehalten
- Intraoperative Qualitätskontrolle durch Angiographie oder Flussmessung des angelegten Shunts
- Intraoperative Kontrolle der Unterarm-, resp. Handdurchblutung durch Dopplersonographie, Angiographie oder Flußmessung
Tunnelierte zentrale Venenkatheter zur dauerhaften permanenten Dialyse sind zu vermeiden; sie finden Anwendung bei einer Dialyse von länger als 3 Wochen.
Tunnelierte zentrale Venenkatheter finden Anwendung zur Sofortdialyse oder zur Schonung eines operativ angelegten Dialyseshunts.
Bevorzugte Anlage ist die rechte V.jugularis interna, gefolgt von der rechten V.jugularis externa, den linken Jugularvenen, der V.subclavia, den Femoralvenen und der translumbale Zugang zur V.cava inferior.
Die Platzierung erfolgt unter Röntgenkontrolle, Fluoroscopy oder real-time Ultraschalluntersuchung.
Die Verwendung einer autologen AV-Fistel sollte nicht vor Ablauf von einem Monat erfolgen, idealerweise erst nach 3 bis 4 Monaten.
Die Verwendung einer alloplastischen AV-Fistel sollte nicht vor Ablauf von 14 Tagen erfolgen, idealerweise erst nach 3 bis 6 Wochen.
Bei noch vorliegender Weichteilschwellung ist eine Punktion kontraindiziert
Bei noch vorliegender Weichteilschwellung nach o.g. Zeitraum ist zur Kontrolle eine Dopplersonographie oder eine Venographie indiziert.
Im Verlauf der weiteren Behandlung durch den Nephrologen sind kontinuierliche Kontrollen der Shuntfunktion notwendig, ebenso die Einhaltung der Hygienevorschriften zur Vermeidung einer Shuntinfektion.
Management möglicher Komplikationen:
Shuntstenosen
Stenosen einer AV-Fistel werden vorzugsweise durch PTA behandelt, eine chirurgische Revision erfolgt bei einer Stenose >50%
- Nach vorangegangener Shuntthrombose
- Erhöhter venöser Dialysedruck
- Erhöhter Serum-Harnstoff oder andere nierenpflichtige Parameter
- Reduzierter Fluß der AV-Fistel
- Venöse der arterielle Stenose
- Infektion
- Graftdegeneration
- Aneurysmabildung
Stenosen zentraler Venen werden vorzugsweise durch PTA und/oder Stentimplantation behandelt. Chirurgische Interventionen sind hierbei nur von geringem Erfolg.
Shuntthrombosen:
Shuntthrombosen sind durch pharmakomechanische interventionelle Thrombolyse oder durch chirurgische Thrombektomie zu behandeln.
Innerhalb der ersten 48 Stunden nach thrombotischem Shuntverschluß ist die primäre pharmakologische Thrombolyse indiziert, eine Abhängigkeit der Therapieform ergibt sich aus der Expertise des behandelnden Centers.
Eine intraoperative oder interventionelle Therapieüberprüfung im Sinne der Qualitätskontrolle und der Detektion ursächlicher Shuntstenosen ist notwendig.
Die Therapie ursächlicher Shuntstenosen erfolgt in einzeitiger Korrektur der Shuntthrombose durch PTA oder chirurgische Intervention.
Shuntinfektionen
Lokale Shuntinfektionen werden zunächst mit antibiogramm-gestützter Antibiose behandelt (bis zu 6 Wochen), gleichzeitig erfolgt die Inzision oder Exzision des betroffenen Areals.
Lokale Infektionen alloplastischer Dialyseshunts werden primär durch Shuntexplantation behandelt.
Infektionen eines neuangelegten Shunts (bis zu einem Monat postoperativ) werden durch Antibiotikagabe und primärer Shuntexplantation, unabhängig vom Ausmaß der Infektion, behandelt.
Shunt-Pseudoaneurysmen:
- Punktionen des Pseudoaneurysmas sind kontraindiziert
- Pseudoaneurysmen entstehen schnell
- Pseudoaneurysmen sind größer als der doppelte Durchmesser des Venen-, oder Prothesengrafts
- Infiltration der über dem Pseudoaneurysma liegenden Hautareale
- Eine Pseudoaneurysma ist infiziert
- Die Therapie der Wahl ist die chirurgische Korrektur durch Aneurysmaresektion, ggfs. Graftexplantation
Unsere Richtlinien zur Shuntchirurgie beinhalten die „DOQI“-Guidelines der National Kidney Foundation