Therapiemöglichkeiten
Eine Kreuzbandruptur sollte in jedem Fall behandelt werden. Die Behandlungsmöglichkeiten sind sowohl operativ als auch konservativ und werden individuell auf den Patienten und dessen Bedürfnisse abgestimmt.
Von der operativen Rekonstruktion des gerissenen Kreuzbandes profitieren insbesondere sportlich aktive Patienten.
Konservative Behandlung
Die konservative Therapie stützt sich auf die Physiotherapie und ist vor allem für Patienten mit einer eingeschränkten sportlichen Aktivität und einem höheren Lebensalter eine Alternative.
Durch frühfunktionelle Bewegungsübungen und Muskelaufbau wird versucht, die fehlende Stabilität kompensiert und die propriozeptiven Fähigkeiten des Kniegelenkes wiederherzustellen.
Operative Behandlung
Eine Indikation für eine Operation ist die Instabilität des Kniegelenkes. Eine frische Kreuzbandruptur wird nach einem Physiotherapiezyklus von etwa sechs Wochen nach der Verletzung operativ versorgt. Das Knie sollte dann vollständig abgeschwollen sowie eine freie Beweglichkeit vorhanden sein. Insbesondere Sportler mit einer Rotations-Belastung profitieren von einer Rekonstruktion des Kreuzbandes.
Vorderer Kreuzbandersatz
Ziel ist die anatomische und biomechanische Rekonstruktion des Kreuzbandes.
Dazu werden die Reste des gerissenen Bandes entfernt und durch ein körpereigenes Band ersetzt.
Transplantatwahl
Semitendinosus- und Gracilissehne (ST/G-Technik)
Die Semitendinosus- und Gracilissehnen (ST/G-Technik) sind vierfach gelegt stärker als die Kniescheibensehne. Bei einem kleineren Knie kann auch nur die Semitendinosussehne verwendet werden.
Der Sehnen ziehen an der Innenseite des Kniegelenkes zum Oberschenkelknochen. Diese sog. Hamstrings regenerieren sich nach der Entnahme des Transplantates weitgehend vollständig.
Da die Sehnen bessere biomechanische Eigenschaften aufweisen als auch die Entnahme leichter ist, wird diese Technik bevorzugt angewendet.
Quadrizepssehne (QTB-Technik)
Aus dem mittleren Teil der Sehne des Oberschenkelmuskels wird einschließlich eines anhängenden Knochenteils aus der Kniescheibe das Transplantat entnommen (Quadrizeps tendon bone = QTB-Technik).
Dieses Transplantat wird vorwiegend für die sog. Revisionskreuzbandchirurgie benutzt.
Kniescheibensehne (BTB-Technik)
Das mittlere Drittel der Kniescheibensehne wird mit anhängenden Knochenteilen aus der Kniescheibe sowie des Unterschenkelknochens entnommen (bone tendon bone = Knochen-Sehne-Knoche bzw. BTB-Technik).
Synthetische Materialien
Synthetisch hergestellte Kreuzbänder z.B. aus Kohlenstofffasern, Polyester, Polypropylen, Gore-Tex werden wegen der schlechter biomechanischer Eigenschaften und Komplikationen nicht mehr verwendet.
Operationsablauf
Die Rekonstruktion des Kreuzbandes erfolgt arthroskopisch gestützt, d.h. minimalinvasiv.
Arthroskopie
Dabei wird zuerst die Diagnose nochmals gesichert und die Kreuzbandreste entfernt. Gleichzeitig können Begleitverletzungen wie Meniskus- und lokale Knorpelschäden versorgt werden.
Entnahme der Sehne
Im Anschluss werden über einen kleinen horizontalen Hautschnitt auf der Innenseite des Schienbeinkopfes die Semitendinosus- und Gracilissehnen mit einem Sehnenschneider entnommen. Die beiden Sehnen werden auf einer Länge von etwa 9 cm vierfach gelegt und miteinander vernäht.
Bohren der Knochenkanäle
Zur Anlage des femoralen Bohrkanals wird über das anteromediale Arthroskopieportal mit einem Zielgerät der anatomische Ursprung des Kreuzbandes am Oberschenkel aufgesucht. Nach Vorlegen einen Drahtes wird dieser mit einem kanülierten Bohrer bis zu eine Tiefe von 30mm überbohrt.
Über ein weiteres Zielgerät wird ebenfall der anatomische Ansatz des Kreuzbandes am Schienbein-plateau im Kniegelenk aufgesucht und über einen Draht der tibiale Bohrkanal angelegt.
Die Größe der Bohrungen entspricht dem Durchmesser des Transplantates.
Mit einem Zugfaden wird dann das Transplantat von unten nach oben in die Bohrkanäle eingezogen.
Befestigung des Transplantats
Die Fixation erfolgt gelenknah. Mit Hilfe einer Hülse und Schraube wird das Transplantat im Bohrkanal des Oberschenkelknochens befestigt. Das Transplantat wird dann vorgespannt und in 20° Beugung mit einer bioresorbierbaren Interferenzschraube im Bohrkanal des Schienbeinkopfes fixiert.
Die Operationsdauer liegt typischerweise bei etwa 60 Minuten.
Bei Kindern, bei denen die Wachstumsfugen noch offen sind, wird eine gelenkferne Fixation verwendet.
Nach der Operation
Die Behandlung erfolgt krankengymnastisch gestützt. Ziel ist die Wiederherstellung der gesamten Gelenkfunktion.
Bei isoliertem Ersatz des vorderen Kreuzbandes ist eine schmerzadaptierte Vollbelastung an Unterarmgehstützen ab Op-Tag möglich. Zur Vermeidung eines Streckdefizits wird eine Streckschiene für 3 Tage nach der Operation konsequent und im Anschluss bis zum Ende der 2. Woche nur noch zur Nacht getragen.
Ab dem 4. postoperativen Tag ist eine Beugung bis 90° limitiert. Ab der 4. Woche ist die Bewegung freigegeben.
Am Tag nach der Operation wird die Drainage aus der Kniewunde entfernt.
Krankengymnastik und Lymphdrainage sind ab dem 1. postoperativen Tag konsequent etwa für mindestens 6 Wochen durchzuführen.
Weiterhin ist etwa für 12 Wochen ein Muskelaufbau des Oberschenkels notwendig.
Ab dem 3. Monat kann mit Schwimmen und Fahradfahren begonnen werden.
Eine generelle Sportfreigabe besteht nach 6 Monaten.
Mit Rotationssportarten wie Fußball, Handball, Basketball, Volleyball als auch mit Tennis und Squash sollte erst nach frühestens 8 Monaten begonnen werden.
Die vollständige Einheilung (sog. Remodellisierungsphase) des vorderen Kreuzbands ist erst nach etwa einem Jahr abgeschlossen.
Hinterer Kreuzbandersatz
Die Rekonstruktion des hinteren Kreuzbandes ist aufwendiger als die des vorderen.
Die Heilungstendenz ist jedoch bei einer konservativen Therapie hoch.
Ein operativer Ersatz des hinteren Kreuzbandes ist meist nur bei komplexen Bandverletzungen des Knies und persistierender hinterer Instabilität notwendig.
Auch die Nachbehandlung nach einem hinteren Kreuzbandersatz ist komplexer.
Hierbei ist eine starre Knieorthese mit einer stufenweisen Steigerung der Beweglichkeit jeweils über 6 Wochen notwendig.
Ab der 7. Woche wird bei freigegebenem Bewegungsausmaß auf eine flexible Knieschiene gewechselt, die ebenfalls für 6 Woche zu tragen ist.
Eine Sportfreigabe besteht nach 12 Monaten.
Prognose und Prävention
Das Risiko einer Kniegelenksarthrose ist nach einem Riss des vorderen Kreuzbandes erhöht. Etwa 50% der Patienten zeigen nach etwa 20 Jahren radiologische Veränderungen im Knie. Bei zusätzlichen Begleitverletzungen wie Knorpel- oder Meniskusverletzungen erhöht sich das Risiko. Das Voranschreiten einer Arthrose ist jedoch relativ langsam. Die Prognose ist u.a. abhängig von Alter, Geschlecht, Körpergewicht, Muskelstärke, körperlicher Aktivität.
Bei nicht behandelten Kreuzbandrupturen liegt das Risiko einer Kniegelenksarthrose nach 20 Jahren bei etwa 60 bis 100 %.
Im Vergleich dazu ist bei Patienten mit einer Rekonstruktion des vorderen Kreuzbandes das Risiko deutlich reduziert und liegt bei etwa 16%.
Prävention ist wichtig. Spezielle Trainingskonzepte können die Häufigkeit eines Kreuzbandrisses senken. Dabei sind Stärkungen der Muskulatur des Rumpfes und der unteren Extremitäten sowie Verbesserung der sog. Propriozeption (z.B. Balance-Übungen) als auch Dehnübungen und gezieltes Aufwärmtraining vorteilhaft.